姓  名

性  別

政治面貌

學籍號

考籍號

學籍證明：

學校公章                     主管教育行政部門公章

年    月    日                     年    月    日

思想政治品德考核鑒定：

班主任簽名：                             學校公章

負責人簽名：                           年    月    日